DETAILS of INCOME             ALLOWABLE EXPENSES against INCOME        
                                       
                                       
    ( Net of Income tax, PRSI,USC etc)     ANNUAL AMOUNT   Some expenses may be allowable against income   ANNUAL AMOUNT
                      They should be shown net of any tax relief        
                Applicant                 Applicant    
                                   
                                       
    Dept. of Social Protection pension/ allowance /benefit       Health expenses (e.g doctors fees, pharmacy costs        
                      prescription charges)              
    Any other Non-Irish pension                          
                                       
    Occupational Pension             Interest on Loans on principal private residence      
                                       
    Distribution from ARF/AMRF           Rent payments ( if you live in rented accommodation)      
                                       
    Employment, trade,profession,vocation         Maintenance payments to another person        
                                       
    Income from holding an office or directorship       Levies required by law to be paid,  e.g LPT,        
                                       
    Income from  rentals (net)           Other allowable expenses          
                                       
    Income from fees, commissions,dividends,interest                        
    or income of a similar nature                              
                                       
    Income from royalties and annuities                          
                                       
    Farming/Business income                            
                                       
    Amount received in respect of a settlement,covenant                          
    estate or a receipt in respect of maintenance                        
                                       
    Income transferred by you to another person within the last                       
    5 years                                  
                                       
    Any other income                              
                                       
    TOTAL INCOME             TOTAL ALLOWABLE EXPENSES          
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
     
                                       
                DETAILS OF ASSETS                
                                       
                Net balances                      
    CASH ASSETS       (stocks , shares etc at market value)    NON CASH ASSETS       Estimated Market Value ( EMV)
                      Described as Relevant Assets under the Act        
                Applicant                 Applicant    
                                   
                                       
    Bank accounts( deposit and current)         Principal private residence          
    Credit union accounts                                
                      Outstanding balance on mortgage or loan        
    Building Society accounts                            
                      Other non- cash assets              
    Post Office accounts             rental ,holiday commercial properties            
                      (EMV less any loans outstanding)          
    Other balances incl. ARF/AMRF funds                          
                      Farm including machinery and livestock*        
    Stocks ,Shares, Bonds, Securities etc.                          
                      Trade/ business/ partnership *          
    Money loaned by you to another person which is repayable                      
                      Other non cash assets transferred to another         
    Total cash assets transferred to another person         person within the last five years           
    in the last five years net of amounts returned       and not returned within that period            
                                       
    Other cash assets             Other Non cash assets , valuables etc          
                                       
    TOTAL CASH ASSETS             TOTAL NON CASH ASSETS          
                                       
                                       
                      * You will need professional advice for these        
                                       
     
     
     
     
     
     
     
     
 
  Please complete the two boxes below                            
                                       
                                       
  Are you over 80 years of age ?  enter Y                          
  (otherwise leave blank)                                
                                       
  Enter annual nursing home costs                            
                                       
         
         
 
                                       
                                       
  Nursing Home Support Scheme   chargeable rates applied     Income   Assessment   Payments   Values
  "A Fair Deal"       Assets   Net Income         You are   Nursing       Asset
            7.5%   80%     you keep   assessed   Home cost you pay State pays   value
  Your Individual calculation               each year   each year   per year each year each year   remaining
                                       
  Values at date of application                          
  General assets deductible amount   -36000                          
                                       
  Value assessed   (ignore if negative)                        
                                       
                                       
  Charges for year 1                
  Charges for year 2                
  Charges for year 3                
  Charges for year 4                
      Exclude net house                            
      Value                                
                                       
  Note:- Only 4 years have been shown to highlight the effect of the removal of the principal private residence from the assessable assets after 3 years have elapsed.      
                                       
                                       
                                       
    DETAILS of INCOME             ALLOWABLE EXPENSES against INCOME        
                                       
                                       
    ( Net of Income tax, PRSI,USC etc)     ANNUAL AMOUNT   Some expenses may be allowable against income   ANNUAL AMOUNT
                  Spouse/   They should be shown net of any tax relief       Spouse/
                Applicant Partner               Applicant   Partner
                               
                                       
    Dept. of Social Protection pension/ allowance/     Health expenses (e.g doctors fees, pharmacy costss    
    benefit                 prescription charges)              
    Any other Non-Irish pension                          
                                       
    Occupational Pension           Interest on Loans on principal private residence    
                                       
    Distribution from ARF/AMRF         Rent payments ( if you live in rented accommodation)    
                                       
    Employment, trade,profession,vocation       Maintenance payments to another person      
                                       
    Income from holding an office or directorship       Levies required by law to be paid,  e.g LPT,      
                                       
    Income from  rentals (net)                          
                      Other allowable expenses        
    Income from fees, commissions,dividends,interest                      
    or income of a similar nature                              
                                       
    Income from royalties and annuities                        
                                       
    Farming/Business income                          
                                       
    Amount received in respect of a settlement, covenant                          
    estate or a receipt in respect of maintenance                        
                                       
    Income transferred by you to another person within                           
    the last 5 years                            
                                       
    Any other income                            
                                       
    TOTAL INCOME           TOTAL ALLOWABLE EXPENSES        
                                       
                                       
                                       
                                       
     
                                       
                DETAILS OF ASSETS                
                                       
                                       
    CASH ASSETS         Net balances    NON CASH ASSETS           Estimated Market Value ( EMV)
    (stocks , shares etc at market value)         Spouse/   Described as Relevant Assets under the Act       Spouse/
                Applicant Partner               Applicant   Partner
                                   
                                       
    Bank accounts( deposit and current)       Principal private residence        
    Credit union accounts                                
                      Outstanding balance on mortgage or loan      
    Building Society accounts                          
                      Other non- cash assets              
    Post Office accounts           rental ,holiday commercial properties        
                      (EMV less any loans outstanding)            
    Other balances incl. ARF/AMRF funds                        
                      Farm including machinery and livestock *      
    Stocks ,Shares, Bonds, Securities etc.                        
                      Trade/ business/ partnership *        
    Money loaned by you to another person which is repayable                    
                      Other non cash assets transferred to another        
    Total cash assets above transferred to another person         person within the last five years        
    in the last 5 years net of amounts returned       and not returned within that period            
                                       
    Other cash assets           Other Non cash assets, valuables etc        
                                       
    TOTAL CASH ASSETS           TOTAL NON CASH ASSETS        
                                       
                                       
                      * You will need professional advice for these        
                                       
     
     
     
     
     
     
     
     
 
  Please complete the two boxes below                            
                                       
                                       
  Are you over 80 years of age ?     enter Y                          
  (otherwise leave blank)                                
                                       
  Enter annual nursing home costs                            
                                       
         
         
 
                                       
                                       
  Nursing Home Support Scheme   chargeable rates applied     Income   Assessment   Payments   Values
  "A Fair Deal       Assets   Net Income         You are   Nursing       Combined
            3.75%   40%     you keep   assessed   Home cost you pay State pays   assets
  Your Individual calculation               each year   each year   per year each year each year   remaining
                                       
  Values at date of application                          
  General assets deductible amount   -72000                          
                                       
  Value assessed   (ignore if negative)                        
                                       
                                       
  Charges for year   1              
  Charges for year   2              
  Charges for year   3              
  Charges for year   4              
      Exclude 50% net                             
      House value                              
                                       
  Note:- Only 4 years have been shown to highlight the effect of the removal of the principal private residence from the assessable assets after 3 years have elapsed.